[Fulltekst] Skadeforebygging og depresjon, angst, søvnløshet og migrene hos fem | SLUTT (2023)

Introduksjon

De fleste medisinstudenter opplever et visst nivå av stress, angst, depresjon og utbrenthet.1,2 Resultater fra en av få longitudinelle studier om depresjon, stress og utbrenthet hos medisinstudenter3 viste at førsteårsstudenter har høyt stressnivå og høyt stressnivå. risiko for depresjon. Selv om utbrentheten i seg selv ikke økte nevneverdig, gjorde demotivasjonen det. Utbrenthet var ikke korrelert med noen av de undersøkte personlighetsdimensjonene.

Medisinske praksisplasser gir forskere en sjelden mulighet til å studere begynnelsen av høyt stress fordi studenter er like i alder, livsstil og utdanningsbakgrunn, og opplever også sammenlignbare påkjenninger under medisinsk opplæring. Noen elever trives i dette miljøet, og deres velvære blir aldri kompromittert.4 Hvorfor trives disse studentene i påkjenningen av medisinsk skole, mens andre sliter med stress, angst og de fysiske bivirkningene? Kan helsen til alle medisinstudenter forbedres slik at de kan utvikle ferdigheter som fremmer deres trivsel gjennom livet og i praksis? Eley et al.4 fant at en rekke personlige kompetanser er essensielle for å lykkes i medisinsk praksis, men de blir generelt ikke vurdert eller vurdert i utvalg av de fleste medisinskoler.

En faktor i den generelle helsen til medisinstudenter kan være individets iboende personlighetstrekk, spesielt nivået av skadeunngåelse (HA). I 1986 foreslo psykiateren Cloninger5 en generell teori om arvelige personlighetstrekk og skisserte det nevrobiologiske grunnlaget for disse trekkene. Cloninger beskrev tre uavhengige dimensjoner av personlighet: 1) "novelty seeking" (NS), en tendens til hyppig utforskning og intens opphisselse som svar på nye stimuli; 2) 'HA', en tendens til å reagere intenst på aversive stimuli, med innlært passiv unngåelse av straff, nyhet og ingen belønning; og 3) "belønningsavhengighet" (RD), en tendens til å reagere sterkt på belønning og sosial aksept og til å fortsette med belønnet oppførsel.

Det er bevis på at variasjoner i hver av disse dimensjonene er sterkt korrelert med aktivitet i en bestemt sentral monoaminerg vei. HA korrelerer med lav serotonerg aktivitet. HA, som fører til overdreven bekymring, sjenanse, angst og lett tretthet, kan være spesielt assosiert med økt angst og depresjon under medisinsk trening. Det kan vise seg som pessimisme og bekymring for problemer og sjenanse overfor fremmede. Derimot har personer med lave HA-skårer en tendens til å være bekymringsløse, modige, energiske, utadvendte og optimistiske, selv når de står overfor utfordrende situasjoner. HA har også vært assosiert med progresjon av parkinsonisme hos eldre voksne6 og med angst relatert til smerte7

Vi ble interessert i virkningen av HA blant fremtidige leger etter å ha analysert resultatene av vår forrige studie, den første som undersøkte rollen til HA-personlighetstrekk i utviklingen av depresjon og angst under medisinstudiet. .8 I denne studien fant vi leger. med HA var personlighetstrekk mer sannsynlig å utvikle økt angst og depresjon i løpet av praksisperioden enn andre uten HA-trekk. Vi fant også at stress i praksisperioden spilte en betydelig rolle for økt depresjon og angst, og at praktikanter MED HA-personlighetstrekk hadde større sannsynlighet for å utvikle depresjon og angst enn de med NS- eller RD-trekk.

Som en oppfølging av vår forrige studie designet vi en andre og større tverrsnittsstudie for å vurdere rollen til HA-personlighetstrekk på stress, depresjon, angst, søvnløshet og migrene hos taiwanske medisinstudenter som går inn i sitt siste år på college før inn på forskerskolen for å gå inn i klinisk praksis. Denne tverrsnittsstudien fokuserte på studenter på slutten av sitt femte år; Studentene var i de siste 2 ukene av sitt første år som traineer i Taiwans medisinske utdanningssystem. I løpet av denne opplæringsperioden observerer studentene prosedyrer, men er ennå ikke direkte involvert i kliniske prosedyrer. Vår studie hadde som mål å klargjøre ROLLEN TIL HA og andre personlighetstrekk hos medisinstudenter som hadde fullført de fleste av sine prekliniske studier. I tillegg prøver vi å oppdage de fysiske og psykologiske forholdene som medisinstudenter møter på ulike tidspunkt av utdanningen.

Pasienter og metoder

Studiegruppen inkluderte 143 femteårs medisinstudenter tatt opp til sjette semester ved Chang Gung University School of Medicine, Taiwan. Studieprotokollen ble gjennomgått og godkjent av Chang Gung University Institutional Review Board. Alle deltakerne ga sitt skriftlige informerte samtykke og studieprotokollen ble også godkjent av Chang-Gung Memorial Hospital Ethics Committee.

Studentene ble studert i løpet av de siste 2 ukene av deres første år som lærere i Taiwans medisinske utdanningssystem, en tid da studentene fortsatt observerer prosedyrer og ikke er involvert i direkte pasientbehandling. Det 7-årige medisinske utdanningsprogrammet i Taiwan er det samme på alle 12 medisinske høyskoler over hele landet. Dette programmet inkluderer 2 år med forberedende kurs, 2,5-3 år med kliniske kurs, og 2,5-3 år med praksis og praksis. Forkurs inkluderer et bredt spekter av humaniora, generell utdanning og profesjonsetikk. Studentene har også tjenestelæring og samfunnsengasjement. Under praksis og juridisk praksis kommer erfaring og praksis til syne.9

Vi gjennomførte en serie anonyme spørreskjemaer for selvrapportering for å måle alvorlighetsgraden av psykiatriske lidelser, inkludert angst, depresjon og søvnløshet, samt somatiske symptomer, spesielt migrene. Spørreskjemaene ble behandlet i gruppetimer på slutten av femte semester 2016 i 2 uker mellom semestrene.

instrumenter

undersøkelsen vurderte generelle demografiske faktorer (alder og kjønn), og i tillegg ble følgende psykologiske spørreskjemaer administrert: 1) tredimensjonalt personlighetsspørreskjema (TPQ)-HA-personlighetsunderskalaer; 2) Beck Depression Inventory (BDI); 3) Beck Anxiety Inventory (BAI) og to fysiologiske mål, Insomnia Severity Index (ISI) og Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS). BDI, BAI, ISI og MIDAS er selvevalueringsverktøy mye brukt i klinisk forskning og med god pålitelighet. Multikollinearitetstesten ble utført for alle variablene i spørreskjemaet i BDI, BAI, MIDAS og ISI. Variansinflasjonsfaktoren varierte fra 1,07 til 1,64 (alle <10) og toleranseverdien varierte fra 0,62 til 0,94 (alle >0,4), så multikollinearitet har en liten innvirkning på alle variablene i spørreskjemaet.

tpq-HA underskalaer

TPQ er et av de best testede verktøyene for vurdering av personlighetstrekk og er basert på Cloningers psykobiologiske personlighetsmodell.5 Den kinesiske versjonen av TPQ inneholder 100 sanne eller usanne gjenstander fordelt på de tre dimensjonene NS, HA, og ble i DR, hver med fire underskalaer. Gruppen vår oversatte TPQ til kinesisk i 2002 og rapporterte om valideringsmålene for tpq fra den taiwanske versjonen.10 I vår forrige studie8 fant vi at BARE abonnement på tpq-HA hadde en statistisk signifikant assosiasjon med utviklingen av depresjon og angst under medisinsk behandling. behandling. , internship under DE hadde tre TPQ-abonnement. Derfor brukte vi kun tpq-HA-abonnementet i denne studien også.

BDI og BAI

BDI er et mye brukt, godt validert, selvadministrert 21-elements instrument for å identifisere symptomer på depresjon og angst og brukes til å screene individer for klinisk depresjon.11 Den kinesiske versjonen av BDI inneholder 21 utsagn som er. skåres på en skala fra 0 til 3. I den kinesiske versjonen av bdi tolkes skårene som følger: 0-13 = normal, 14-19 = lett depresjon, 20-28 = moderat depresjon og 29-63 = alvorlig depresjon . 12 BAI ER en selvrapportering av 21 flervalgsspørsmål som måler alvorlighetsgraden av angst. Dette spørreskjemaet ble utviklet for personer over 12 år og består av elementer relatert til angstsymptomer.13 BAI ER et godt validert selvadministrert instrument som måler alvorlighetsgraden av angst hos pasienter i primærhelsetjenesten med ulike angstlidelser, og som også oppdager angstnivåer av angst. depresjon 14. Den kinesiske versjonen av BAI inneholder 21 utsagn som er skåret på en skala fra 0 til 3,15. I denne versjonen skåres angst som følger: 0-7, minimal angst; 8-15, mild angst; 16-25, moderat angst; og 26-63, alvorlig angst.

ER JEG

ISI er et 7-elements selvrapporteringsskjema som er enkelt å bruke og vurderer alvorlighetsgraden av de nattlige og dagtidskomponentene av søvnløshet. Den er tilgjengelig på flere språk og brukes i økende grad i klinisk forskning som et pålitelig og gyldig verktøy for å måle respons på behandling.16,17

ISI-spørreskjemaet vurderer typen, alvorlighetsgraden og virkningen av søvnløshet. Den vanlige tilbakekallingsperioden er «siste måned» og dimensjonene som vurderes er vanskeligheter med å sovne, holde seg i søvn, problemer med tidlig oppvåkning, søvnmisnøye, nedsatt dagtidsfunksjon på grunn av søvnforstyrrelser, søvnproblemer oppfattet av andre og søvnutløste plager. vanskeligheter. En 5-punkts Likert-skala brukes til å rangere hvert element (fra 0, ikke noe problem, til 4, svært alvorlig problem), som gir en totalscore fra 0 til 28. Den totale poengsummen tolkes som følger: 0-7 , søvnløshet uten problemer, 8-14, subliminal søvnløshet, 15-21, moderat søvnløshet og 22-28, alvorlig søvnløshet. ISI ble oversatt til kinesisk for denne studien. Det er ingen rapporter om påliteligheten og gyldigheten til en kinesisk versjon av ISI.

MIDAS

MIDAS-spørreskjemaet ER et pålitelig og gyldig, kortfattet, selvadministrert og brukervennlig spørreskjema designet for å kvantifisere hodepinerelatert funksjonshemming over en 3-måneders periode.18 MIDAS har blitt validert i forskjellige populasjoner og kan skille mellom episodiske . og kronisk hodepine.19

Hodepinepasienter svarer på fem spørsmål og vurderer antall dager i løpet av de siste 3 månedene da aktivitetene deres var begrenset av migrene. MIDAS-skåren er basert på fem spørsmål om funksjonshemming i tre dimensjoner. I spørsmål 1 og 2 registreres antall tapte dager eller betydelige aktivitetsbegrensninger (definert som en reduksjon i produktivitet på minst 50 %) på grunn av hodepine under skolen eller under ansettelse (skoledimensjon). /arbeidet). Spørsmål 3 og 4 registrerer antall dager uten eller betydelige aktivitetsbegrensninger (definert som en reduksjon i produktivitet på minst 50%) på grunn av hodepine knyttet til husholdningsaktiviteter (husholdningsarbeidsdimensjon). Spørsmål 5 registrerer fraværsdager på grunn av hodepine i familie-, sosiale eller fritidsaktiviteter (sosial dimensjon). MIDAS-skåren er summen av svarene på spørsmål 1 til 5. To tilleggsspørsmål (A og B) gir undersøkeren ytterligere klinisk informasjon om hodepinefrekvens og gjennomsnittlig smerteintensitet (skala: 0-10) av hodepine i det siste. 3 måneder. MIDAS BLE OVERSETT TIL KINESISK FOR DENNE STUDIEN. Påliteligheten og gyldigheten til en kinesisk versjon av MIDAS er ikke rapportert.

Statistisk analyse

Totalskåre fra spørreskjemaene TPQ, BAI, BDI, ISI og MIDAS ble registrert som kontinuerlige variabler og klassifisert i fire alvorlighetsnivåer. Alfa-koeffisienter varierte fra 0,80 til 0,88 for de fem spørreskjemaene. De individuelle alfa-koeffisientene for alle målene i denne studien var som følger: for TPQ, 0,87; FOR BAI 0,84; FOR BDI 0,88; FOR ISI 0,88; OG FOR MIDAS (fem poeng), 0,80. Hvert spørreskjema hadde en relativt høy intern konsistens. Kontinuerlige variabler ble presentert som middelverdier og STANDARDAVVIK (SD). Kategoriske variabler ble presentert som tall og prosenter. Univariate og multivariate lineære regresjonsanalyser ble utført for å undersøke hvilke faktorer som er assosiert med hodepine, angst, depresjon, søvnløshet og migrene. Faktorer som er signifikant assosiert med utfall i univariate analyser ble inkludert i en multivariat modell. Siden HA-skåren på TPQ var hovedfaktoren, ble den inkludert i den multivariate analysen, enten signifikant eller ikke. Strømningsanalyse ble brukt for å bestemme prøvestørrelsen. Ved å bruke vår forrige studie som en testverdi, ble ytelse 8 rapportert som 82,5 % og 100 %, og >80 % viste et godt ytelsesnivå.

Statistiske analyser ble utført ved bruk av IBM Spss Statistical Software Version 22 for Windows (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) og en tosidet P < 0,05 indikerte statistisk signifikans.

Resultater

demografisk fordeling

Totalt 143 medisinstudenter (94 menn og 49 kvinner) ble inkludert i denne studien, svarprosenten var 100 %. Gjennomsnittsalderen var 23,5 år. De fleste pasientene hadde normale eller milde nivåer av angst, depresjon, søvnløshet og migrenesymptomer (alle >90 % rapportert). Personer med migrenehodepine rapporterte et gjennomsnitt på 3,46 dager med migrenehodepine, og gjennomsnittlig migrenenivå i MIDAS var 1,75 (tabell 1).

Tabell 1 Kjennetegn ved studiedeltakere Forkortelser: SD, standardavvik; HA, skade unngåelse; MIDAS, Migrene Disability Rating Scale.

Faktorer relatert til hodepinedager

basert på univariate analyser, var angst, depresjon, søvnløshet og migrenescore signifikant assosiert med hodepinedager (alle p ≤ 0,001). Det ble ikke funnet noen signifikant sammenheng mellom HA-skåren og antall hodepinedager (tabell 2).

Tabell 2 Faktorer assosiert med hodepinedager Merk: *P<0,05, faktor signifikant assosiert med hodepinedager. Forkortelser: SE, standardfeil; HA, unngå skade.

Hodepinedager økte betydelig når angst, depresjon, søvnløshet og migrene også økte. I multivariable analyser var poeng for migreneangst og funksjonshemming signifikant assosiert med hodepine dager etter justering for HA-skårer, depresjonsskårer og søvnløshetsscore. Hodepinedager ble signifikant økt når angstskårer og migreneskårer ble økt og IF HA-skårer, depresjonsskårer og søvnløshetsscore ble justert.

Faktorer knyttet til angst

Univariate analyser viste at alder, HA-skåre, depresjonsscore, søvnløshetsscore, migrenefunksjonsskår og hodepinedager var signifikant assosiert med angst (alle P ≤ 0,019; Tabell 3). Angstskåren sank med alderen og økte med økende IHA-skåre, depresjonsskåre, søvnløshetsscore, migreneskåre og hodepinedager.

Tabell 3 Faktorer knyttet til angst Merk: *P<0,05, faktor signifikant assosiert med angst. Forkortelser: SE, standardfeil; HA, skade unngåelse; MIDAS, Migrene Disability Rating Scale.

I multivariable analyser var alder, depresjonsscore, søvnløshetsscore og hodepinedager signifikant assosiert med angst etter justering for FOR HA-score og migreneskår. Angst-score avtok med alderen og økte med depresjonsscore, søvnløshetsscore og hodepinedager. Det ble ikke funnet noen signifikant korrelasjon med HA-skåren.

Faktorer relatert til depresjon

I følge univariate analyser ble HA-skåren funnet å være signifikant assosiert med depresjon (β=0,37, P<0,001). Angstskåre, søvnløshetsscore, migrenefunksjonsscore og hodepinedager og -grad var også assosiert med depresjon (alle P ≤ 0,015; Tabell 4).

Tabell 4 Faktorer assosiert med depresjon Merk: *P<0,05, signifikant assosiert med depresjon. Forkortelser: SE, standardfeil; HA, skade unngåelse; Midas, Migrene Disability Rating Scale.

I multivariable analyser var HA-skåre signifikant assosiert med depresjon etter justering for migreneskårer og hodepinedager og alvorlighetsgrad. Angstskåren og søvnløshetsskåren var også signifikant assosiert med depresjon etter de samme justeringene.

Faktorer relatert til søvnløshet

I følge univariate analyser ble HA, angst- og depresjonsscore og hodepinedager funnet å være signifikant assosiert med søvnløshet (alle p ≤ 0,026; Tabell 5). Søvnløshetsscore økte betydelig med HA-skårer, angstskårer, depresjonsscore og hodepinedager.

Tabell 5 Faktorer assosiert med søvnløshet Merk: *P<0,05, signifikant assosiert med søvnløshet. Forkortelser: SE, standardfeil; HA, skade unngåelse; MIDAS, Migrene Disability Rating Scale.

I multivariable analyser var angst- og depresjonsscore signifikant assosiert med søvnløshet etter justering for HA- og hodepinedager. Søvnløshetsskåren økte signifikant med angstskåren, og depresjonsskåren økte etter justering for HA og hodepinedager.

Korrelasjonsmatrise for multivariate analyseresultater

Tabell 6 presenterer en korrelasjonsmatrise for resultatene av den multivariate regresjonsanalysen. Denne matrisen inneholder korrelasjonen mellom resultatene beskrevet ovenfor for alle faktorene som er analysert.

Tabell 6 Korrelasjonsmatrise for resultatene av den multivariate regresjonsanalysen Merk: * Signifikant korrelasjon. Forkortelser: MIDAS, Migraine Disability Assessment Scale; HA, unngå skade.

diskusjon

Femteårs medisinstudenter i Taiwan som ble identifisert med HA-personlighetstrekk skåret signifikant høyere på mål for depresjon alene; HA var ikke assosiert med angstskår, søvnløshetsscore og hodepinedager og alvorlighetsgrad. Dette i motsetning til resultatene fra vår tidligere studie av medisinstudenter, 8 hvor depresjons- og angstskårene økte under praksisperioden (henholdsvis 6,4 og 3,4 for bdi- og BAI-skårene) og deretter økte 2 uker etter at praksisoppholdet var avsluttet. . Returnert

Forskjellen i depresjons- og angstskåre mellom de to studiegruppene kan ha sammenheng med at forsøkspersonene i ovennevnte studie alle var sjuendeårs praktikanter, noe som var på et tidspunkt i studiene da stresset var relativt høyt. . Derimot er studentene i det nåværende studiet medisinstudenter på femte året som nettopp hadde gått ut av et tradisjonelt klasserom for å begynne på praksisoppholdet. Stressnivåer er relativt lave i det femte og sjette året på college, men stiger til høye nivåer i det syvende året når praktikanter ofte jobber på sykehus og er involvert i faktisk klinisk behandling. I vår forrige studie viste BARE tpq-HA-forsikringsgiveren statistisk signifikante økninger assosiert med utvikling av depresjon og angst under medisinsk praksis.

Noen andre forfattere har undersøkt effekten av personlighetstrekk på stress hos medisinstudenter. Eley et al.4 undersøkte personligheten og karaktertrekkene til 808 medisinstudenter ved University of Queensland, Australia, og identifiserte to distinkte personlighetsprofiler. Den første profilen, definert som "Resilient", ble identifisert hos 60 % av studentene og var preget av lavere HA-NIVÅER kombinert med svært høye nivåer av utholdenhet, samarbeid, autonomi og kreativitet. Den andre profilen ble definert som "Aware". Disse elevene var mer engstelige og mindre sta enn de med Elastic-profilen. Forfatterne konkluderte med at leger må være ganske spenstige, med høy utholdenhet og høy autonomi og/eller lave HA-NIVÅER.

Etterforskere i Mayo Clinic IMWELL20-studien analyserte 202 medisinske beboere og rapporterte at mellommenneskelige faktorer påvirket beboernes velvære og kliniske ytelse. Imidlertid ble flere dimensjoner av beboernes ytelsesevalueringer ikke signifikant påvirket av velvære, inkludert livskvalitet og mål på depresjon.

Flere andre forfattere har sett på personlighetstrekk og migrene, angst, depresjon og søvnløshet hos medisinstudenter så vel som pasienter.

• Migrene: I en studie av meksikanske migrenepasienter21 viste resultatene av temperament- og karakterinventaret at migrenepasienter hadde høyere skår på HA-dimensjonen og alle dens underdimensjoner enn friske pasienter. I tillegg hadde pasienter med ikke-migrenesmerter høy HA-skår og lav, selvstyrt og samarbeidende NS-skåre.
• Angst og depresjon: Da Leombruni et al.22 undersøkte medisinstudenters holdninger til omsorg for døende pasienter, fant forfatterne en signifikant sammenheng mellom mer selvstyrte og lavere HA-personlighetsprofiler og mer utviklede holdninger til døende pasienter.
• Insomnia: Park et al.23 fant at ulike dimensjoner av personlighet var assosiert med alvorlighetsgraden av søvnløshet og at «internaliserende atferd» og depresjon kan være en mer plausibel sammenheng mellom personlighet og søvnløshet enn angst.

Som andre studier har vist, er det behov for personlighetsvurderinger som en del av medisinstudiets læreplaner for å hjelpe fremtidige leger med å utvikle en pasientsentrert praksis.22 Programmer som utvikler karakter og selvbevissthet om personlighet kan forbedre trivselen til studenter og også forberede dem. dem for å fremme helsen til sine pasienter.4

Til slutt kan det å hjelpe medisinstudenter med å håndtere stress gjennom selvstyrt læring forbedre deres livskvalitet og medisinsk utdanning. I en fersk studie evaluerte Liu et al.24 en gruppe medisinske praktikanter ved et universitetssykehus i Nord-Taiwan. De fleste av studentene opplevde økt stress under overgangen fra gjestestatus til fastlege, f.eks. B. øke ansvarsfølelsen, håndtere usikkerhet og utfordre mellommenneskelige profesjonelle relasjoner. Ved å bruke en læringsstrategi i eget tempo begynte studentene å jobbe med ekte pasienter i stedet for bare å observere medisinske prosedyrer. De begynte også å bruke sine kunnskaper og ferdigheter til den «virkelige verden» og kunne se hvordan disse direkte relaterte seg til pasientbehandling og velvære.

studiebegrensninger

Vår studie har noen begrensninger. For det første var utvalgsstørrelsen liten, 143 studenter, og studentene ble rekruttert fra bare ett sted, Chang Gung University. Imidlertid er det medisinske utdanningsprogrammet til dette universitetet likt det for alle andre medisinskoler i Taiwan, og derfor kan svarene betraktes som representative for medisinstudenter fra hele Taiwan. For det andre kan en mer omfattende medisinsk skole ha hatt mer omfattende psykosomatiske hensyn. Vår forrige studie var av syvende års medisinstudenter, og det syvende året regnes som det mest stressende året på college. Det nåværende studiet er basert på femteårs medisinstudenter; Det fjerde året inkluderer kun klasseromslæring og sykehusplasseringsfasen begynner i det femte året. Videre ble data hentet fra selvadministrerte spørreskjemaer, ikke fra journaler. Dette kan ha forårsaket noen gjenopprettingsfeil. En annen begrensning var studiedesignet, da det var en tverrsnittsstudie og derfor kanskje ikke var representativ, da den ikke ga data over lengre tid. Til slutt ble kun én HA-personlighetsvurdering brukt i studien. I vår forrige studie fant vi at BARE abonnement på tpq-HA hadde en statistisk signifikant assosiasjon med utviklingen av depresjon og angst under medisinsk praksis. Derfor, i vår nåværende studie, brukte vi bare tpq-HA-abonnementet. Videre ble dette gjort blant annet av bekvemmelighets- og gjennomførbarhetshensyn, da det ville vært vanskelig å få fullstendige svar fra forsøkspersonene dersom også ns og RD-personlighetstrekk var blitt grundig undersøkt. Fremtidige studier kan gi en mer omfattende vurdering av personlighet og somatiske symptomer hos medisinstudenter på ulike stadier av utdanningen og føre til intervensjoner som kan hjelpe studentene med å takle påkjenningene knyttet til medisinutdanning.

Takk skal du ha

Forfatterne vil også takke alle deltakerne. Denne studien ble finansiert av Chang Gung Hospital (#CDRPG3F0011).

forfatterbidrag

Alle forfattere bidro til dataanalysen, skrev og reviderte papiret, og ble enige om å ta ansvar for alle aspekter av arbeidet.

formidling

Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbeidet.